¿Los tornillos puestos por una artrodesis lumbar son para siempre?

La técnica más usada a la hora de resolver los problemas de espalda es la artrodesis vertebral,  también conocida como fusión vertebral. Es la cirugía en la que es necesario poner barras y tornillos para fijar las vértebras. En este artículo os vamos a contar en que consiste una artrodesis o fusión vertebral, las distintas técnicas que existen para realizar una fusión vertebral, cuando está  indicada y que resultados podemos esperar de la misma.

¿QUÉ ES UNA ARTRODESIS VERTEBRAL?

La fusión vertebral es la técnica más utilizada en cirugía de columna  y consiste en crear una soldadura de hueso entre 2 vértebras para que estas dejen de moverse entre si. Para conseguir una buena soldadura se requiere que no haya movimiento, la ausencia de movimiento permite el crecimiento óseo lo cual se consigue mediante el uso de los famosos tornillos, barras y dispositivos intersomáticos (son cajas que se ponen entre las vértebras para aumentar la estabilidad y favorecer la fusión)

La cirugía consiste en estimular el crecimiento óseo para que este crezca y una dos vértebras para que dejen de moverse.

Muchas veces se utilizan sustitutos óseos para favorecer la creación de la soldadura ósea.

¿CUÁNDO SE HACE UNA OPERACIÓN DE COLUMNA CON TORNILLOS?

Se debe realizar una fusión vertebral cuando tenemos un inestabilidad vertebral, la degeneración vertebral es  muy importante y/o la lumbalgia es uno de los síntomas predominantes

Nos referimos a una inestabilidad vertebral cuando hay un movimiento excesivo entre las vértebras, en ocasiones la inestabilidad es previa a la cirugía como ocurre en las espondilolistesis o la podemos provocar durante el acto quirúrgico.

En ocasiones cuando se realiza una descompresión nerviosa tenemos que quitar demasiadas estructuras  óseas para acceder el canal lumbar y descomprimir las raíces nerviosas por lo que  generamos una inestabilidad post-laminectomia y es necesario fusionar las vértebras.

Hay otras ocasiones en la que existe una degeneración discal muy avanzada o una artrosis muy importante en las articulaciones que unen las vértebras. En estos casos, se hace una artrodesis si el dolor lumbar es importante.

TIPOS DE FUSIONES VERTEBRALES. ALIF XLIF OLIF PLIF TLIF Y FUSIÓN POSTEROLATERAL.

Los diferentes tipos de fusiones vertebrales podemos dividirlos en 2 según desde donde accedamos a la vértebra y donde se realice la soldadura o puente óseo. Por generalizar dividiremos las fusiones vertebrales en posteriores y anterolaterales

Fusiones vertebrales posteriores

Cuando hacemos una fusión vertebral posterior realizamos la incisión en la espalda. Las fusiones vertebrales posteriores tienen en común que para hacerlas hay que ser agresivos con la musculatura de la espalda. Otra desventaja es que en los casos de escoliosis o cifosis las correcciones que podemos realizar de la espalda son menores que cuando usamos técnicas anterolaterales. Las fusiones vertebrales posteriores tienen la ventaja de que permiten mejores liberaciones nerviosas y que hay menos riesgo de lesión vascular.

Fusión vertebral posterolateral. En este tipo de artrodesis únicamente se busca que se fusionen las articulaciones facetarias. Es el tipo de fusión vertebral más sencilla.

Fusiones vertebrales 360º (PLIF Y TLIF). Se denominan fusiones 360º porque además de intentar que se fusionen las articulaciones facetarias también intentamos que se fusionen los cuerpos vertebrales. Para ello tenemos que quitar el disco lumbar e introducir una caja entre los cuerpos vertebrales que rellenamos de injerto. La ventaja de las fusiones 360º es que aumentamos el porcentaje de éxito de la cirugía ya que la caja intersomática aumenta el área de fusión y da más estabilidad al montaje.

Fusiones vertebrales anterolaterales.

En este tipo de fusiones se intenta realizar una fusión a través de los cuerpos vertebrales. Accedemos al disco lumbar a través de incisiones abdominales. Son vías de abordaje más anatómicas lo que implica menos dolor y una recuperación más temprana. Sin embargo aunque si que consiguen muy buenas tasas de fusión, no permiten hacer unas descompresiones nerviosas tan amplias como las vías posteriores.

ALIF. El ALIF es la vía de abordaje más anterior. Únicamente sirve para acceder a los discos L4-L5 L5-S1. Permite poner cajas intersomaticas de gran tamaño y recuperar la lordosis lumbar. El mayor riesgo es lesionar la artería ilíaca, y la eyaculación retrograda si se dañan los nervios vegetativos.

XLIF. Este tipo de fusión se realiza a través de un acceso completamente lateral. Para ello hay que atravesar el músculo psoas. Permite acceder a todos los discos lumbares excepto L5-S1 y en ocasiones L4-L5 ya que las palas iliacas pueden impedirnos el acceso. Es una vía de abordaje poco agresiva cómo el ALIF y no tiene el riesgo de lesión de los vasos o el peritoneo. En cambio tiene más riesgo de lesión del plexo lumbosacro (los nervios que hacen que la pierna funcione) debido a que este atraviesa el psoas.

El OLIF es el acceso oblicuo, permite acceder a todos los niveles lumbares, No se atraviesa el psoas por lo que se limita las posibles lesiones del plexo y las lesiones vasculares son menos frecuentes. Tienen el inconveniente que al introducir la caja intersomática oblicuamente tenemos más riesgo de ponerla en mala posición.

INJERTOS ÓSEOS

Para obtener una buena fusión vertebral es preciso aportar injertos óseos. Existen múltiples posibilidades de aportar injerto a una fusión vertebral. Hay injertos naturales, sintéticos, unos provienen del propio paciente y otros de cadáver. Las cualidades que puede tener un injerto óseo son:

  • Osteoinducción. Es la capacidad que tiene un injerto para estimular el crecimiento óseo
  • Osteoconducción. Es la capacidad que tienen el injerto de favorecer el crecimiento óseo
  • Osteogénesis. Es la capacidad que tienen el injerto de formar hueso.

No todos los injertos tienen todas las características. Los injertos más usados son:

Injerto autólogo. Estamos hablando del hueso propio del paciente. Es el mejor injerto, es osteoconductor, osteoinductor y osteogénico. El hueso lo podemos obtener del campo quirúrgico o de la cresta ilíaca. Tiene el inconveniente de que es escaso, y cuando lo obtenemos de cresta iliaca tiene complicaciones como aumento del sangrado o dolor en la zona dadora del injerto. El injerto autólogo es difícil de obtener en las vías anterolaterales.

Injerto heterólogo. Denominamos injerto heterologo cuando el injerto óseo no proviene del paciente, normalmente de cadáver. Este injerto es osteoinductor y osteoconductor. Tiene el inconveniente de que no está disponible en todos los hospitales, se debe avisar al banco de tejidos con anterioridad para programar su uso ya que está congelado.

DMB. Matriz ósea desmineralizada. Es un potente osteoinductor, se trata de hueso tratado que es posible almacenar, con lo cual se puede disponer de el en cualquier momento. Es un injerto caro.

Células madre. Las células madre son células que se pueden convertir en células formadoras de hueso, se obtienen principalmente de la cresta iliaca. Aunque son fáciles de obtener nunca sabemos el número exacto de células que hemos obtenido ni su capacidad de formar hueso, ya que depende mucho de las características del paciente. Edad, fumar, Osteoporosis, enfermedades reumáticas son causas que pueden reducir la eficacia de las células madre

Cerámicas. Este tipo de injertos son únicamente osteoconductores, actúan de andamiaje para que el hueso pueda crecer.

Como puedes ver no hay un tipo de injerto perfecto. Según el tipo de cirugía, el acceso que vamos a utilizar y las características del paciente nos decantaremos por uno u otro.